时间：2017-11-02 点击： 次 来源：网络投稿 作者：网络投稿 - 小 + 大
| 姓名:-- 性别:男 年龄:53岁 婚姻:已婚 民族:汉族 籍贯:新疆 职业:无 主诉:反复咳、痰、喘35年，加重2月，再发 1天。 现病史:患者自诉:自18岁开始，自觉剧烈活动后胸闷、气短比同龄人明显，后间断出现咳嗽，咳痰，夜间咳嗽明显，每于受凉后加重，痰多为白色泡沫痰，有时为黄脓痰，一日10余口到数十口不等，多次就诊于当地医院，诊断为“慢性支气管炎”，予以抗炎等对症治疗后症状可缓解。上述症状反复发作，逐渐加重，每年发作2~3次，以秋冬季明显，持续时间和发作次数增多，活动耐力逐渐下降，目前上一层楼即感胸闷、气短等不适。 期间未予以吸入药物正规治疗，但已长期自行口服“海珠喘息定片”30余年，自觉口服该药后症状可好转。2个月前患者受凉后出现胸闷、气短、咳嗽、咳痰加重，咳黄色粘痰，并伴发热，最高体温38℃，伴活动后心前区疼痛，就诊于我院重症医学科，诊断为“1.慢性支气管炎急性加重 2.肺大泡 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.心功能不全 心功能Ⅳ级”，患者家属表示自行择日在内地医院对肺大泡进行进一步检查及治疗，故予以抗炎、解痉、利尿等治疗，症状好转后出院。1天前上述症状再次加重，并伴发热，体温38.6℃，故为明确诊治就诊于我院，门诊以“慢性支气管炎 肺大泡”收住我科，病程中神志清，精神差，饮食一般，睡眠差，大小便正常，近期无明显体重减轻。 既往史：平素健康状况体健，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史。幼年时曾有溺水史，但具体不详。有小儿麻疹病史，但具体不详。否认输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生在新疆，久居新疆，文化程度不详，职业为无。既往有28年的大量灰尘接触史。吸烟史25年，每日30支。 婚育史：已婚，1女，配偶体健。 家族史：父母已故，具体不详，无家族类似遗传病史。 入院查体:体温37.6℃，脉搏136次/分，呼吸25次/分，血压155/96mmHg，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音低，右下肺可闻及湿性啰音，双下肢无水肿。 实验室检查： 血常规：白细胞12.24*10^9/L，中性粒细胞10.2*10^9/L，C反应蛋白 77.37mg/L 肌钙蛋白T: 0.035ng/ml 血气、BNP、心肌酶、肝功能、肾功能、肌钙蛋白I等未见明显异常。 胸部CT提示：双肺多发肺大泡，双肺支气管轻度扩张并感染。
根据患者临床表现、辅助检查结果，目前诊断：“1.支气管扩张（合并感染） 2.肺大泡 3.慢性支气管炎急性加重 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 心功能Ⅲ级 5.高血压病（Ⅲ期）”，已予以抗炎、解痉平喘、强心利尿等对症治疗，针对患者肺大泡，经评估后，目前暂不能完善单向阀置入治疗，故建议患者转上级医院进一步诊治，或考虑完善肺移植手术。 |
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